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Hyalinizing Cholecystitis and Associated Carcinomas: Clinicopathologic Analysis of a Distinctive Variant of Cholecystitis With Porcelain-like Features and Accompanying Diagnostically Challenging Carcinomas

LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS

AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY

en

We describe a clinicopathologically distinct subtype of cholecystitis, the extensively calcific version of which has been presented in the clinical literature as "porcelain gallbladder (PG)." This cholecystitis, which we propose to refer to as hyalinizing cholecystitis (HC), is characterized by dense, paucicellular hyaline fibrosis transforming the gallbladder (GB) wall into a relatively thin and uniform band. The process diffusely effaces most of the normal structures of GB, and some cases show calcifications. To determine the clinicopathologic associations of HC, we systematically analyzed 4231 cholecystectomies (606 of which had carcinoma) histopathologically, in addition to a targeted search in our databases. Ninety-six cases of HC were identified (1.6% of cholecystectomies). Patients with HC were a decade older than ordinary cholecystitis patients (56 vs. 47; P < 0.001), suggesting that HC may be a long-term complication of chronic injury in some patients. Calcifications of variable amounts and degrees were identified in two thirds of the cases. In addition, 10 cases showed diffuse marked calcifications and were considered separately as "complete porcelain" GB. Thirty-eight HC cases had carcinoma with a calculated frequency of 15% and an odds ratio of cancer risk of 4.6. Only 42% of the invasive cases were associated with calcifications; none of the 10 diffusely calcific cases had carcinoma. HC-related carcinomas were challenging diagnostically. They did not form distinct masses or any significant thickening (mean thickness, 2.6 vs. 4.0mm in ordinary adenocarcinomas; P < 0.002). Microscopically, they had widely scattered and bland-appearing glands embedded in the thin band of hyaline stroma of HC, commonly showing a disappearing lining, leaving behind the granular, necrotic intraluminal debris (regression) with or without calcifications, which could be the only sign of cancer in some sections. The morphologic features that allowed the recognition of these glands as malignant included their longitudinal axis parallel to the surface, their irregular contours, clear cytoplasm with distinct borders, nuclear irregularities, and washed-off chromatin. Surface epithelium, if preserved (and it was not in most cases), typically showed carcinoma in situ of either denuding or micropapillary types. HC-associated carcinomas, with a median survival of 7 months, appeared to have a clinical course at least as aggressive as that of regular carcinomas (median survival 12 months; P = 0.02). In conclusion, HC is a distinct clinicopathologic entity, which is often associated with carcinoma, and the carcinomas arising from this group are often very subtle and prone to misdiagnosis microscopically. As HC is typically devoid of epithelium, any glandular elements on the wall of HC should be regarded as a suspect for carcinoma. This study also confirms recent findings in the radiology literature-it is not the complete (diffusely calcific) PG that is associated with cancer. Instead, a distinct, histopathologically defined form of cholecystitis, HC with minimal or no calcifications (incomplete PG), is associated with invasive carcinoma. Thus, imaging protocols ought to focus on the correlates of HC rather than fixating on calcifications. Further studies into the pathogenesis of this process and its mechanisms of progression to carcinoma are warranted.#Describimos un subtipo clinicopatológico distinto de colecistitis, cuya versión extensamente calcificada se ha presentado en la literatura clínica como "vesícula biliar de porcelana (VB).". Esta colecistitis, a la que proponemos denominar colecistitis hialinizante (CH), se caracteriza por una fibrosis hialina densa y paucicelular que transforma la pared de la vesícula biliar (VB) en una banda relativamente delgada y uniforme. El proceso borra difusamente la mayoría de las estructuras normales de la VB, y algunos casos muestran calcificaciones. Para determinar las asociaciones clinicopatológicas de la CH, analizamos sistemáticamente 4231 colecistectomías (606 de las cuales tenían carcinoma) histopatológicamente, además de una búsqueda dirigida en nuestras bases de datos. Se identificaron noventa y seis casos de CH (1,6 % de las colecistectomías). Los pacientes con HC eran una década mayores que los pacientes con colecistitis común (56 vs. 47; P < 0,001), lo que sugiere que la HC puede ser una complicación a largo plazo de una lesión crónica en algunos pacientes. Se identificaron calcificaciones de cantidades y grados variables en dos tercios de los casos. Además, 10 casos mostraron calcificaciones marcadas difusas y se consideraron por separado como GB "completamente de porcelana". Treinta y ocho casos de HC tuvieron carcinoma con una frecuencia calculada del 15% y una razón de probabilidades de riesgo de cáncer de 4,6. Solo el 42% de los casos invasivos se asociaron con calcificaciones; ninguno de los 10 casos difusamente calcificados tuvo carcinoma. Los carcinomas relacionados con HC fueron difíciles de diagnosticar. No formaron masas distintas ni ningún engrosamiento significativo (espesor medio, 2,6 vs. 4,0 mm en adenocarcinomas comunes; P < 0,002). Microscópicamente, presentaban glándulas dispersas y de aspecto benigno, incrustadas en la delgada banda de estroma hialino del HC, que comúnmente mostraba una desaparición del revestimiento, dejando tras de sí restos intraluminales necróticos granulares (regresión) con o sin calcificaciones, que podían ser el único signo de cáncer en algunas secciones. Las características morfológicas que permitieron reconocer estas glándulas como malignas incluían su eje longitudinal paralelo a la superficie, sus contornos irregulares, citoplasma claro con bordes definidos, irregularidades nucleares y cromatina desprendida. El epitelio superficial, si se conservaba (y no era el caso en la mayoría de los casos), típicamente mostraba carcinoma in situ de tipo denudador o micropapilar. Los carcinomas asociados al HC, con una supervivencia media de 7 meses, parecían tener un curso clínico al menos tan agresivo como el de los carcinomas regulares (supervivencia media de 12 meses; P = 0,02). En conclusión, la colecistitis hemorrágica (CH) es una entidad clinicopatológica distinta, frecuentemente asociada con carcinoma. Los carcinomas que surgen de este grupo suelen ser muy sutiles y propensos a un diagnóstico erróneo microscópico. Dado que la CH generalmente carece de epitelio, cualquier elemento glandular en su pared debe considerarse sospechoso de carcinoma. Este estudio también confirma hallazgos recientes en la literatura radiológica: no es la colecistitis gástrica (CG) completa (difusamente calcificada) la que se asocia con cáncer. En cambio, una forma distinta de colecistitis, definida histopatológicamente, la CH con calcificaciones mínimas o inexistentes (CG incompleta), se asocia con carcinoma invasivo. Por lo tanto, los protocolos de imagenología deberían centrarse en las correlaciones de la CH en lugar de obsesionarse con las calcificaciones. Se justifican estudios adicionales sobre la patogenia de este proceso y sus mecanismos de progresión a carcinoma.

artículo original

Supported in part by the Georgia Cancer Coalition Distinguished Cancer Clinicians and Scientists Program.

Este proyecto ha sido financiado en parte por el Programa de Clínicos y Científicos Destacados en Cáncer de la Coalición contra el Cáncer de Georgia.

10.1097/PAS.0b013e31822179cc

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Gastroenterología y Hepatología # Oncología # Patología

Hyalinizing Cholecystitis and Associated Carcinomas: Clinicopathologic Analysis of a Distinctive Variant of Cholecystitis With Porcelain-like Features and Accompanying Diagnostically Challenging Carcinomas

AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY

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PMID 21716080

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Georgia Cancer Coalition Distinguished Cancer Clinicians and Scientists Program

Georgia Cancer Coalition Distinguished Cancer Clinicians and Scientists Program

LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS

0147-5185

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